VISUOMENĖ
05.09. Lavono gaivinimas
Romualdas Žekas
Buvęs Nacionalinės sveikatos reikalų tarybos sekretoriato vadovas
Rasti dabar kokį straipsnį ne kovidine tema taip pat reta, kaip ir pamatyti banko lankytoją be kaukės. O čia radau ne šiaip sau straipsnelį, bet solidžią 29 puslapių studiją apie Sveikatos sistemos pasiruošimą priimti daugiamilijoninę ES investiciją. Studija patalpinta dar didesniame nacionaliniame dokumente, kuris pavadintas „Ekonomikos gaivinimo ir atsparumo didinimo priemonė 2021–2026 m.“ (daugiau informacijos apie šį projektą rasite ČIA). Nežinau kiek žmonių šį dokumentą perskaitys, bet neabejoju – įsigilinusių į platesnį kontekstą bus dar mažiau. T.y. į sudėtingą mechanizmą, kurį norima su 268 mln. pagalba neva atgaivinti ir patobulinti.
Antrą kartą skaitant apėmė kažkoks blogas jausmas. Lyg kažkas, nelabai išmanantis sistemą, bet gerai įvaldęs biurokratinį stilių, bandytų sukalibruoti sunkiai suderinamus dalykus – nauja su sena (žodį „sukalibruoti“ pasiskolinau iš projekto teksto – prie jo dar grįšiu). Tarsi bandytų suprojektuoti modernų pastatą ant senų pamatų. Ne ne, seno pamato trūkumus gana gerai žino. Daug vietos skirta situacijos analizei. Mato, kad pamatai trapūs ir netgi pakrypę, bet nesiliauja mus tikinę – pertvarkysime, taisysime, tobulinsime. Kaip tai bus padaryta, nutylima. Gal tikimasi, jog rožinės šviesos apžlibinti skaitytojai, kurių mokesčiai čia taip lengvai verčiami pažadais, lengvai viskuo patikės? Visai kaip tie peliukai, atėję pas miško pelėdą pasiskųsti, kad yra visų skriaudžiami, apsidžiaugs gavę pasiūlymą pasiversti ežiukais. Jau straksint namo iškils klausimas: o kaip pasiversti? Ir iš tikrųjų – gal vis dėlto senus pamatus reikia griauti ir lieti naujus? Gal nežinoma, kaip sako viena mano išmintinga kolegė, kad investicijų negalima skirti, jei nekeičiamas visas senasis kontekstas. Jų tikslas juk ir yra keisti senas, atgyvenusias struktūras.
Gydytojų skaičiumi Lietuva pirmauja ES
Įtarimas, kad autorius ne tik šios išminties nežino, bet neteisingai vertina ir visą kontekstą, kyla niekur neradus nė žodžio, kaip ketinama tą kontekstą keisti. Štai iššūkio formuluotėje teigiama, kad trūksta sveikatos priežiūros specialistų (?!), nors situacijos apžvalgoje pripažįstama, kad gydytojų skaičiumi Lietuva pirmauja ES – jų turime 4,6/1000 gyv. (ES – 3,6/1000 gyv.). Ar tikrai reikia dar daugiau? Atsakymą dar 2013 m. davė Valstybės kontrolė savo raporte. Nustatyta, kad dėl šeimos gydytojų nevisaverčio darbo, nevykdant jiems Medicinos normoje numatytų funkcijų, į specialistų kabinetus patenka daug pacientų be rimtos priežasties – tarp laukiančiųjų prie kardiologų kabinetų durų tokių ligonių net 66 proc. Ar ne čia pagrindinė tokių specialistų trūkumo ir pernelyg ilgų pacientų eilių priežastis? Apmaudu, kad tose eilėse privalo laukti ir sunkūs ligoniai, kurie jau ir laukti nelabai gali.
Kitas išskirtas iššūkis – netolygus geografinis paslaugų išdėstymas. Tai mėgstamas motyvas rinkiminėse programose. Ir tai nėra taip jau nekalta, kaip gali pasirodyti vos išgirdus. Jis implikuoja ydingą supratimą apie kažkokią utopinę galimybę, atsisėdus su skriestuvu prie žemėlapio, geografiškai tolygiai šalyje išdėstyti specializuotas ligonines ir centrus, filharmonijas ar teatrus. Nesiginčysime – tai labai svarbus parametras, bet jis dažniausiai matuojama ne kilometrais, bet laiku, per kurį pasiekiama skubią ir sudėtingą pagalbą teikianti ligoninė. Kai šis laikas viršija „auksinę valandą“, statoma arčiau ne nauja ligoninė, bet dažniausiai ieškoma įvairių logistinių sprendimų. Svarstomi transporto ar susisiekimo organizaciniai pakeitimai, perkami net sraigtasparniai.
Tačiau turbūt įdomiausia, kad ką tik Higienos institutas atliko mokslinį tyrimą – išmatavo tiesinius ir kitokius atstumus tarp Lietuvos gyvenviečių ir sveikatos priežiūros įstaigų ir 2020 m. ta tema išspausdino kelis straipsnius „Visuomenės sveikatos“ žurnale. Jokių pernelyg didelio atstumo problemų nepamatė ir jokių iššūkių neiškėlė.
Ta proga turiu priminti, kad mokslininkai, kalbėdami apie paslaugų prieinamumą, jį suskirsto į tris rūšis. Be geografinio, yra dar organizacinis ir finansinis. Apie pastarąjį daugiausiai kalbame, kai nagrinėjame vaistų politiką. Beje, apie pastarąjį, kai kalbama apie sveikatos priežiūros paslaugas, užsimenama labai retai. Palikime ir mes jį ramybėje. Kur kas svarbesnis ir Lietuvoje akivaizdžiai blogas yra organizacinis paslaugų prieinamumas. Apie blogą specialistų darbo organizavimą jau užsiminėme, tačiau vadybinio broko netrūksta visose grandyse ir daugelyje įstaigų. Beje, įstaigose, kurių steigėjai yra privatūs, organizacinis prieinamumas geresnis (?!).
Ir naujajame dokumente prisipažįstama, kad dėl nepertvarkyto ligoninių segmento ir taip ribotos sveikatos apsaugai skirtos lėšos naudojamos neoptimaliai. Tačiau tikslas reformuoti ligoninių tinklą suformuluotas labai jau fariziejiškai. Matyt, nutylėti šios temos, kuria prasideda visos ekspertų analizės, negalėjo, tačiau ir prisipažinti, kad ankstesnės vyriausybės bandymams tai padaryti visaip buvo trukdome, negali. Todėl ir formuluotė keistoka – „nepadaryta pažanga pritaikant ligoninių tinklą, kad jis taptų efektyvesnis ir labiau atitiktų poreikius“. Kieno poreikius? Gal įstaigos darbuotojų? O gal politikų? Tik vargu ar pacientų. Vienas viceministras, socialdemokratas, per 2002 m. švedų (G. Hellers) atliktos studijos aptarimą tiesiai išrėžė: jeigu uždarysim mažas ligonines, miesteliai liks be darbo. Suprask: ligoninės reikalingos tik kaip darbo vietos, o ne kaip įstaigos sergantiesiems gydyti…
Sutikite – lovos užimtumas, siekiantis vos 73 proc., rodo perteklinius resursų pajėgumus. Bandyta tuo netgi pasidžiaugti: girdi, lovų perteklius naudingas pandemijos metu. Deja, taip tik atrodo – kad tai nepasitvirtino, mano ir vokiečiai, taip pat turintys lovų perteklių. To nepatvirtina ir preliminarūs mirštamumo rodiklių palyginimai su Estijos, kuri neturi perteklinių lovų, rodikliais. Panašiems apmąstymams nuteikia ir gydymo efektyvumo rodiklių teritoriniai skirtumai. Akivaizdu – sunkiai sergantiesiems kovido infekcija nepakanka tik būti pamaitintiems ir gulėti šiltoje lovoje. Tačiau palūkėkime išsamesnių tyrimų.
Viena aišku – būtų gerai, kad užuot bandžius prisitaikyti prie kažkieno, o ne pacientų poreikių, būtų priimami pragmatiški sprendimai. Naujajame dokumente pateikta šio segmento reorganizacijos poreikio formuluotė labiau panaši į konservatorių rinkiminės programos tezes ir primena dar vieną bandymą prisitaikyti prie minios. Atsiprašau – prie rinkėjo. Kalbama apie kažkokį „minkštesnės“ reformos variantą – regioninius ligoninių tinklus, kurie atrodytų tarsi klasteris (kekė), sudaryta iš regioninės ligoninės su jai priskirtomis aplinkinėmis mažomis rajoninėmis ligoninėmis. Vertas dėmesio bandymas, tik dėl vieno esu tikras: pradėjus rūšiuoti ligonius, dalintis funkcijas, iškils ir steigėjo bei kiti sunkiai sprendžiami klausimai.
Visuomenė sparčiai sensta
Sparčiai senstanti ir ligota mūsų visuomenė verčia atitinkamai pritaikyti ir sveikatos priežiūros sistemą. Žmonių, sulaukusių 65 ir daugiau metų, jau dabar yra beveik 20 proc. ir ši dalis toliau sparčiai didėja. Dauguma šio amžiaus žmonių serga bent keliomis lėtinėmis ligomis. Neseniai „Lancet“ žurnale paskelbtame straipsnyje anglų mokslininkai pranašavo, jog artimiausiu metu išaugs senyvo amžiaus žmonių sveikatos priežiūros ir socialinių paslaugų poreikis: 2035 m. apie 17 proc. šio amžiaus grupės atstovų turės po 4 ir daugiau lėtinių ligų ir net 55 proc. 65–74 m. amžiaus žmonių reikės medicininių-socialinių paslaugų.
Ne be reikalo ir naujajame dokumente kalbama apie būtinumą stiprinti ilgalaikę sveikatos priežiūrą. Tačiau iš dokumento visiškai negalima suprasti, kaip Ministerija ją įsivaizduoja. Įsipareigojama sukurti vieningą šalyje modelį, kur būtų sukalibruotos sveikatos priežiūros ir socialinės apsaugos paslaugos. Tikriausiai galima numanyti, kad kalbama apie ambulatorinį (pagalbos namuose) modelį. Deja, visiškai neaišku, kas turime omeny, kai sakoma „sukalibruoti“.
Bent jau nuo 2007 m. ambulatorinė slauga vykdoma prie šeimos gydytojo kabineto, tačiau iki šiol jos niekaip nepavyksta suderinti su socialine priežiūra – ši yra visai kitoje sistemoje ir finansuojama ne iš ligonių kasų, o iš savivaldybių biudžetų. Todėl neretai iš viso nusisukama nuo savivaldybių tarnybų ir kuriama kažkoks nuosavas erzacas. Štai ne taip seniai viena didelė Vilniaus poliklinika, turinti apie 140 000 prisirašiusių gyventojų, įsidarbino du (!!) socialinius darbuotojus. Su savivaldybės socialinės rūpybos tarnybos socialiniais darbuotojais, aišku, jokio kontakto nėra, o didesnių ar mažesnių šių dviejų darbuotojų paslaugų keliasdešimties kilometrų diametro teritorijoje reikia bent 7 000–9 000 ar daugiau gyventojų. Ar galite bent įsivaizduoti, kiek laiko šie specialistai praleidžia troleibusuose ir kiek laiko jiems lieka darbui? Tai puikiausias darbo imitacijos pavyzdys.
Ne vieną kartą Ministerijai buvo siūloma medicininę slaugą atiduoti savivaldybėms ir pagalbą organizuoti pagal teritoriją, kaip tai padarė Ryga. Kai pagalba organizuojama, pavyzdžiui, seniūnijos masteliu, automatiškai išsisprendžia ir „sukalibravimo“ su socialinėmis paslaugomis, laiko gaišimo kelionėms bei kiti klausimai. Tačiau iki šiol elgiamasi taip, tarsi nieko nebūtų žinoma apie panašius dešimtmečiais sėkmingai veikiančius modelius Skandinavijos šalyse. Ir toliau leidžiami ministro įsakymai, kurpiami buhalteriški paslaugų aprašai, verčiantys pedantiškai suskaičiuoti, kiek ir kokio dydžio lėkščių privalo išplauti ar išskalbti kojinių socialinis darbuotojas, kiek ir kokių judesių turi padaryti slaugytojas.
„Ar žinai, kodėl varnos niekada neišskrenda į pietus žiemoti? – klausdavo manęs senelis. Ir pats atsakydavo: – Kiekvieną rytą išskrenda, tačiau apie pietus joms parūpsta: o kiek mes jau nuskridome? Ir apsisukusios kaskart grįžta patikrinti. Kitądien vėl viskas iš pradžių...“
Taip ir šioje naujojoje programoje – pripažįstama, kad vis dar pernelyg didelis išvengiamas ir prevencinėmis priemonėmis valdomas mirtingumas, neefektyvi pirminės sveikatos priežiūros grandies veikla, nepakankamas dėmesys ligų profilaktikai ir sveikos gyvensenos įdiegimui. Kad keistina žmogaus gyvensena (elgsena), kad trūksta raštingumo sveikatos klausimais, kad požiūris į savo sveikatą nerodo atsakomybės…. Siūloma didinti fizinio aktyvumo įtraukimą į sporto veiklas (toks įspūdis, kad nežinoma, kuo fizinis aktyvumas skiriasi nuo sporto?).
Kaip jau tapo įprasta, ypatingo dėmesio susilaukė ir poreikis labiau skaitmenizuoti sistemos procesus. Nors E-sveikata sistemai sukurti ir patobulinti jau išleista keliolika milijonų, ji iki šiol neveikia sklandžiai. Nuostoliai – tai milijonai medikų sugaištų valandų bandant prie jos prisijungti ir įvesti ar gauti būtiniausią informaciją. Didelė kliūtis ir tai, kad neįmanoma dalintis informacija, nes, berods, net 28 programos iki šiol vis dar nesuintegruotos tarpusavyje. Liūties atidengti E-sveikata sistemos trūkumai per pandemiją tapo ypač skausmingi: paaiškėjo, kad sukurta sistema visiškai netinka ir visuomenės sveikatos duomenims valdyti, informacijai apdoroti ir kaupti, be to, nėra sukurta ir bendradarbiavimo bei komunikavimo schemų. Tad apie kokią telemediciną galima čia kalbėti? Specialistai, įžiūrintys E-sveikatos lavondėmes, kuždasi tarpusavyje, kad čia bet kokios investicijos pradings be pėdsakų. Nėra abejonių – tarsi akmenėliai pelkėje čia nuskęs ir naujojo projekto pinigai.
Toliau skaitant dokumentą panaši nuotaika tik stiprėja. Kyla natūralus klausimas – ar tik nebandoma gaivinti lavoną?
Atgal
.jpg)
