VALSTYBĖS LAIKRAŠTIS. ĮSTEIGĖ DR. J.BASANAVIČIUS 1917 M. VASARIO 28 D.

Sveikata

09 02. Potrauminis stresas

Elena Amstibovskytė

Įvadas

Mes gyvename nuolat besikeičiančiame pasaulyje. Kiekvieną dieną patiriame daugybę įvykių, atsiduriame situacijose, kurios gali ne tik nuvilti, bet tiesiog išgąsdinti. Dažnai vakare mes visko net negalime prisiminti, atpasakoti ir išanalizuoti. Bet kartais mes dalyvaujame tokiuose įvykiuose, kurie taip paveikia dalyvį, kad poveikis išlieka gana ilgam, nors gal net ir sąmoningai nesuprastas. Atrodo, kad atsitikimo dalyviai jau seniai pamiršo siaubingus vaizdus, bet staiga prisiminimai išnyra visiškai netikėtoje vietoje, situacijoje. Žinoma, mes visi skirtingai reaguojame į tokius įsimintinus atvejus, ir niekas negali numatyti, kaip konkretų žmogų paveiks tam tikras atsitikimas. Daliai žmonių toks išgyvenimas gali pradėti trukdyti net veikti sociume, atlikti elementarius, kasdieninius darbus, galų gale paveikia net natūralius žmogaus poreikius (miegas, valgymas, rengimasis). Šiuo atveju jau galima kalbėti apie tam tikrą sutrikimą – apie įvykio sukeltą traumą konkretaus žmogaus psichikai.

Trauma (graik. žaizda) - nuo seno medicinoje vartojamas terminas (kalbant apie tam tikrą kūno pakenkimą), kuris nuo praeito amžiaus pradžios pradėtas naudoti ir kitokia prasme – psichopatologiniams procesams apibūdinti, atsirandantiems sunkių išgyvenimų metu, t. y. kai patiriama psichologinė trauma (Gailienė, 2008).

Psichologinę traumą gali sukelti tam tikri įvykiai, kuriuos sąlyginai galima suskirstyti į tam tikras grupes:

1) gamtos stichijos, pavyzdžiui, žemės drebėjimai, audros, potvyniai, vulkanų išsiveržimai;

2) žmonių sukeltos: karai, kriminaliniai įvykiai, tame tarpe ir seksualinis smurtas;

3) nelaimingi įvykiai, ligos, kas gali baigtis ir aukos mirtimi.

Tokie įvykiai gali būti vienkartiniai ir daugkartiniai.

Bet kaip rodo tyrimai (Kazlauskas, Gailienė, 2005), nesvarbu, koks įvykis yra patiriamas, bet labai svarbu, kaip intensyviai jis išgyvenamas. D. Gailienė (2008) nurodo, kad jei žmogus įvykio metu nesuvokė, kas vyksta, tai greičiausiai jis nepatirs jokių neigiamų pasekmių.

Psichologinės traumos pasekmės gali būti dvejopos: gali būti jaučiamas potrauminis augimas – teigiami pokyčiai po traumos (Tedeschi, Calhoun, 1996) – arba neigiami traumos padariniai (vienas iš sunkiausių yra potrauminio streso sindromas. Potrauminio streso sindromas (toliau - PTSS) – emocinis sutrikimas, atsirandantis po sunkaus išgyvenimo, kuris paveikia viso organizmo veiklą. Šį sindromą gali patirti ne tik suaugusieji, bet ir vaikai, gyvūnai (Nutt, 2000).

Kadangi nuolat vyksta karai, gamtos stichijų pasireiškimai, neskaitant kiekvieno žmogaus gyvenime galimų (pvz., kriminaliniai ir nelaimingi atsitikimai) ir įprastų (pvz., liga, artimojo mirtis), o tai gali sukelti ir sukelia ne tik sunkias fizines, bet ir tokias psichologines traumas kaip potrauminio streso sindromas, tai tokio sindromo tyrimas yra labai aktualus. Šiuo metu dar nėra susitarta dėl kriterijų PTSS nustatyti, nėra aiškaus šio sindromo susiformavimo modelio ir gydymo metodų. Pagrindinė potrauminio streso sindromo tyrimo užduotis yra nustatyti potrauminio streso sindromo kriterijus.

Šio darbo tikslas yra apžvelgti, remiantis turima literatūra, kas yra potrauminio streso sindromas, jo atsiradimo priežastis ir kokiais kriterijais remiantis galima nustatyti jo sunkumą ir, atsižvelgiant į tai, parinkti geriausią ir efektyviausią gydymo būdą.

PTSS istorija

Sutrikimai po traumų, karinių konfliktų, avarijų žinomi jau seniai, kadangi žmonija nuolat kariauja, išranda vis sunkesnius ir sudėtingesnius mechanizmus, kurie padeda lengviau pasiekti atokesnius mūsų pasaulio kampelius. Anksčiau (iki spausdintų knygų atsiradimo) stebėjimai buvo atliekami pavienių asmenų, jų surinktą medžiagą buvo sunku palyginti ir sisteminti, pavyzdžiui, dėl didelių atstumų tarp tyrėjų, sunkių ir pavojingų kelionių. Be to, įvykiai buvo labiau lokalūs, juose dalyvavo daug mažiau žmonių, kartu ir tiesioginių stebėtojų ir įvykio liudininkų buvo daug sunkiau rasti. Konkretesnius, statistiškai reikšmingais faktais pagrįstus tyrimus ar stebėjimus buvo galima atlikti tik XIX am., kuris paliko daug rašytinių šaltinių apie sutrikimus, jų tyrimus. Vienas iš tokių plačiai aprašytų sutrikimų ir buvo dabar vadinamas potrauminiu streso sindromu.

Nors po traumų ir sunkių išgyvenimų atsirandantis sutrikimas buvo aprašomas jau seniai (Galkinas, 2004): štai 1666 metais įvykusio didžiojo Londono gaisro pasekmes S. Papus aprašė savo dienoraštyje taip: „Keista, bet aš iki šiol negaliu užmigti per naktį be ugnies siaubo, paskutinę naktį aš negalėjau miegoti beveik iki antros valandos nakties dėl minčių apie gaisrą“, bet tik 1867 m. J. E. Erichsen išspausdino veikalą „Geležinkelio ir kitos nervų sistemos traumos“, kuriame detaliai nagrinėjo žmonių, išgyvenusių geležinkelio avarijas, psichikos sutrikimus. Anot
K. Galkino (2004), jis manė, kad šie sutrikimai atsiranda dėl galvos ir smegenų pažeidimo. 1888 m. H. Oppenheim panaudojo terminą „trauminė neurozė“, kurio aprašymas daug kur sutampa su potrauminio streso sindromo simptomų aprašu (Galkinas, 2004).

Įvairių šalių medikai skirtingai aiškino trauminės neurozės atsiradimo aplinkybes ir pasekmes. Štai Amerikoje (Galkinas, 2004) trauminė neurozė buvo laikoma melancholiškos asmenybės nostalgijos namams rezultatu. Tuo tarpu Prancūzijoje, Vokietijoje buvo manoma, kad šis sutrikimas yra šoko ir smegenų pažeidimo pasekmė (Galkinas, 2004): Vokietijos neurologas Oppenheim 1889 metais išleido monografiją „Trauminė neurozė“, kurioje nurodė, kad trauminė neurozė gali sukelti ne tik nervų sistemos pokyčius, bet ir paveikti visą organizmą.

Tyrimai buvo tęsiami ir XX am. Šiame amžiuje vyko daug lokalių ir net du pasauliniai karai, kurių metu ir po jų buvo atlikti tyrimai, detaliai aprašę potrauminio streso sindromą. Anot
K. Galkino, ypatingai reikšmingi buvo E. Stierlin (1909, 1911) atlikti tyrimai, kurių pagrindu susikūrė nauja psichiatrijos mokslo atšaka – katastrofų pasekmių įtakos psichikai tyrimas. Pirmasis pasaulinis karas (Galkinas, 2004) E. Kraepelin leido išsamiai ištirti ir aprašyti trauminę neurozę, šio mokslininko tyrimas padėjo nustatyti, kad po sunkių psichinių traumų gali atsirasti pastovūs, palaipsniui sunkėjantys sutrikimai. O 1947 m. (Galkinas, 2004) A. Kardiner pirmąkart kliniškai aprašė karo metu žmonių patiriamus simptomus.

Bet pagrindiniai po traumų atsiradusių sutrikimų tyrimai buvo atlikti Amerikoje. Amerikiečių psichiatrų ir psichologų tyrimo objektu tapo įvairius nelaimingus atsitikimus, žemės drebėjimus, gaisrus, potvynius, vulkanų išsiveržimus išgyvenę žmonės, Vietnamo karo veteranai (Nutt, 2000), kurių skundai buvo labai panašūs, bet patiriamų simptomų nebuvo galima priskirti nei vienam tuo metu aprašytam sindromui. Tačiau 1980 m. M. J. Horowitz pasiūlė Vietnamo karo veteranų patiriamą sutrikimą išskirti kaip atskirą sindromą, kurį pavadino potrauminiu streso sindromu (angl. post-traumatic stress disorder, sutrumpintai - PTSD) (Nutt, 2000).

Klinika

PTSS nustatymo kriterijai

Potrauminio streso sindromui nustatyti yra naudojami tam tikri kriterijai, kuriuos autoriai nurodo skirtingai.

Štai S. Litvincev (1999) mano, kad potrauminiam streso sindromui nustatyti reikia, kad stebimasis atitiktų šiuos kriterijus:

A. Traumuojančio įvykio fiksacija; realaus ar subjektyvaus pavojaus gyvybei ar sveikatai suvokimas; įvykių, susijusių su mirtimi, sužalojimu, stebėjimas; gauta netikėta informacija apie artimo žmogaus mirtį, nužudymą ar sužalojimą; sunkus pergyvenimas dėl gautos ar matytos traumos (fizinės ar psichologinės); supratimas, kad asmuo yra kaltas dėl kito mirties. Šiuo atveju įvykis turi būti sukėlęs asmeniui stiprias emocines reakcijas, baimės jausmą. Asmuo negali pats priimti jokių sprendimų. Galimas chaotiškas elgesys, kompulsiniai veiksmai.

B. Būdingi simptomai, atsiradę dėl atsiminimų apie traumuojantį įvykį.

C. Prisiminimų blokavimas, vengimas bet kokių dirgiklių, kurie asocijuojasi su trauma.

D. Pastovūs nervų sistemos sudirginimo simptomai.

E. Simptomai turi pasireikšti ne trumpiau kaip mėnesį ir sukelti psichikos sutrikimus.

F. Sutrikę socialiniai ryšiai, sugebėjimas atlikti paskirtą darbą.

Tuo tarpu J. Bisson (2007) nurodo kitokius kriterijus:

1. Pasikartojantis patyrimas bent vieno iš nurodytų reiškinių: periodiškai kankinantys prisiminimai; sapnai; jausmas, kad įvykis ar reiškinys kartojasi; sunkus psichologinis stresas.

2. Vengimas ir atmetimas (ne mažiau kaip trys): tam tikrų minčių, jausmų ir pokalbių vengimas; nenoras prisiminti; psichogeninė amnezija; sumažėjęs susidomėjimas anksčiau mėgstama veikla; nutolimo jausmas; ateities nebuvimo jausmas.

3. Padidėjęs susijaudinimas (ne mažiau kaip du): miego sutrikimai; dirglumas ir pykčio proveržiai; dėmesio sutrikimai.

Abu autoriai nurodo panašius simptomus, tik J. Bisson labiau akcentuoja pasireiškusių kriterijų skaičiaus svarbą, o S. Litvincev akcentuoja kriterijų pasireiškimo laiko svarbą.

Šiuo metu pasaulyje naudojamos dvi oficialios PTSS nustatymo kriterijų sistemos: TLK 10 ir DSM-IV-TR (dažniausiai naudojama Amerikoje).

Pagal DSM-IV-TR kriterijai, reikalingi nustatyti PTSS:

A. Sąlytis su trauminiu įvykiu. Turi pasireikšti: a) galimybė, kad bus paveiktas kūnas, sunkaus sužeidimo ar mirties pavojus ir b) reaguojant į įvykį, turi pasireikšti intensyvi baimė, siaubas arba bejėgiškumas (o vaikams - neorganizuotumas arba stiprus sujaudinimas).

B. Pasikartojantys patyrimai. Vienas ar daugiau iš šių: periodiškai kankinantys prisiminimai, besikartojantys sapnai, vis iš naujo išgyvenamas trauminis įvykis (-iai) arba intensyvus neigiamas psichologinis ar fiziologinis atsakas į bet kokį tikslų ar subjektyvų priminimą apie skausmingą įvykį (-ius).

C. Pastovus vengimas ir emocinis nutolimas. Stengiamasi: 

– išvengti dirgiklių, susijusių su trauma, pavyzdžiui, tam tikrų minčių ar jausmų, kalbų apie įvykį (-ius);

– vengti elgesio, vietų, ar žmonių, kurie gali sukelti nerimą, prisiminimus;

– nesugebėjimas prisiminti pagrindinių traumos (-ų) dalių arba sumažėjęs dalyvavimas reikšmingose gyvenimo srityse;

– sumažėjęs sugebėjimas (iki visiškai nesugebėjimo) jausti tam tikrus jausmus;

– tikėjimas, kad ateitis bus kažkaip suvaržyta būdais, kurie nėra normalūs kitiems žmonėms.

D. Prieš tai nepasireiškę dabar nuolat stebimi padidėjusio susijaudinimo simptomai, tokie kaip fiziologinės reakcijos: sunkus užmigimas ar normalaus miego ciklo sutrikimas, pykčio valdymas, koncentracijos problemos arba nemiga.

E. Simptomų trukmė – ilgiau nei 1 mėnuo.

Jei stebimi visi kiti kriterijai, bet dar nepraėjo 30 dienų, tai diagnozuojamas ūminis streso simptomas.

F. Dideli sutrikimai. Turi pasireikšti „kliniškai reikšmingas distresas ar sutrikimas“ pagrindinėse gyvenimo srityse, pavyzdžiui, socialinių santykių, profesinės veiklos ar kitose.

Pagal TLK 10:

Kriterijus A: trauminis įvykis ar situacija.

Kriterijus B. Nuolat pasikartojantis trauminio įvykio išgyvenimas, „panirimas“.

Kriterijus C. Pastovus bandymas išvengti dirgiklių, keliančių asociacijas su trauma, „vengimas“ ir / arba „blokada“ bendro sugebėjimo į atsaką (angl. nambing), kurio nebuvo pastebėta prieš trauminį įvykį.

Kriterijus D. Padidėjusio fiziologinio jaudrumo simptomai – „hyperjaudrumas“, nestebėtas iki trauminio įvykio.

Kriterijus D. Simptomai turi pasireikšti bent vieną mėnesį.

Šie simptomai pas nukentėjusįjį formuojasi, praėjus 6 mėnesiams nuo trauminio įvykio.

Nors TLK 10 ir DSM-IV-TR panašūs, bet mėginant jais nustatyti PTSS, galima gauti gana prieštaringus rezultatus, ypač daug ginčų kelia į DSM-IV-TR įtrauktas F kriterijus, kadangi yra sunku nustatyti kliniškai reikšmingą distreso ar sutrikimo pasireiškimą, taip pat net du kartus skiriasi šiais dviems kriterijų rinkiniais nustatytų PTSS skaičius (Peters ir kt., 1999). Taip pat kai kurie autoriai (Spitzer, First ir Wakefield, 2007) neigiamai vertina tai, kad ir į TLK 10, ir į DSM-IV-TR yra įtraukti tokie patys kriterijai, kaip ir nustatant kitus psichologinius sutrikimus, pvz., padidėjęs jaudrumas, pasireiškiantys socialinės adaptacijos sutrikimai.

PTSS dažnumas

Tyrimais (Malkina – Pich, 2005) nustatyta, kad potrauminio streso sindromo dažnumas populiacijoje yra 1 – 14 proc., bet jis labai varijuoja priklausomai nuo tyrimo metodo ir tiriamosios populiacijos.

Jei tiriami kariškiai (Malkina – Pich, 2005), tai potrauminio streso sindromo dažnumas gali būti 3 – 58 proc. Taip pat (Malkina – Pich, 2005, Irish ir kt., 2011) yra nustatyta, kad moterims rizika yra du kartus didesnė nei vyrams, taip pat jos dažniau patiria gretutinius susirgimus (pvz., širdies ligos, depresija, obsesinis-kompulsinis sutrikimas ir kt.).

PTSS neurologinės ypatybės

Vystantis medicininei technikai ir naudojant vis įvairesnes tyrimo metodikas, potrauminio streso sindromą dabar galima nustatyti ir tirti naujausiais metodais: magnetinio rezonanso tomografijos (Magnetinio rezonanso tyrimo esmė – bet kokio organizmo medžiagų apykaitoje dalyvaujančių molekulių stebėjimas. Galima tiksliai įvertinti stebimų medžiagų sudėtį ir patologinius pokyčius), funkcinio magnetinio rezonanso tomografijos (Funkcinis magnetinis rezonansas – tai tam tikra magnetinio rezonanso rūšis, kai matuojami kraujo apytakos pokyčiai aktyviose smegenų vietose – neuronai naudoja daugiau deguonies ten, kur vyksta koks nors smegenų veiklos procesas, ir kuo veikla aktyvesnė, tuo ryškesnis vaizdas matomas nuotraukose) ir kt.

Pirmieji tokius tyrimus (Francati ir kt., 2007) atliko 1993 metais Charney, 1995 metais Bremmer, o vėliau šie metodai pradėti plačiai naudoti, tiriant potrauminio streso sindromą.

Šiais metodais nustatyta, kad į potrauminio streso sindromo susidarymo mechanizme svarbiausios yra trys smegenų sritys: hipokampas, migdolinis kūnas ir priefrontalinė žievė.

Hipokampas (Pokrovskij ir kt., 2007) – medialiai smegenų smilkininių sričių gilumoje esanti struktūra. Jis yra limbinės sistemos (svarbi atminčiai, emocijoms, motyvacijai) sudedamoji dalis. Pažeidus hipokampą sutrinka atmintis – prisimenami seniau įvykę dalykai, bet neįsimenami dabarties įvykiai, taip pat sumažėja iniciatyvumas, sulėtėja emocinių reakcijų atsiradimas ir jos tampa skurdesnėmis, be to, sutrinka erdvinė atmintis ir orientaciniai gebėjimai.

Migdolinis kūnas (Pokrovskij ir kt., 2007) (angl. amygdala) – taip pat limbinės sistemos dalis, porinė struktūra. Ji atsakinga už vegetatyvines funkcijas. Pažeidus migdolinį kūną galima stebėti hyperseksualumą, baimės jausmo sumažėjimas ar net jo išnykimas, žymiai padidėja pasitikėjimas aplinka, žmogus su pažeista migdolinis kūnas gali prarasti gebėjimą pykti ar agresyviai elgtis.

Priefrontalinė smegenų žievė (Pokrovskij ir kt., 2007) – kaktinėje srityje esanti smegenų žievės zona taip pat yra limbinės sistemos dalis. Ji dar vadinama kontrolės centru, nes atsakinga už sudėtingas kognityvines, elgesio funkcijas, aplinkos įvertinimą ir sprendimų priėmimą, impulsų kontrolę, taktiškumą ir abstraktų mąstymą.

Tiriant PTSS nustatyta (Koenigs ir kt., 2007), kad migdolinis kūnas ir priefrontalinė žievė yra susiję tarpusavyje. Taip pat nustatyta, kad šios dvi struktūros gali būti indikatoriumi, kad tiriamajam reikia diagnozuoti potrauminio streso sindromą (Koenigs ir kt., 2009). Be to, tyrimas parodė, kad jei migdolinis kūnas yra pažeista, tai potrauminio streso sindromas gali iš viso nesusiformuoti, nors pagal aplinkybes tai ir turėtų įvykti. Pažeidus priefrontalinę žievę PTSS taip pat gali nesusiformuoti, nors prieš tyrimą buvo tikėtasi, kad tai turėtų įvykti.

Tuo tarpu pažeidus hipokampą jokių pasekmių PTSS susiformavimui nebuvo pastebėta (Koenigs ir kt., 2007). Nors kiti tyrėjai (Schmahl ir kt., 2009) vis dėlto tvirtina, kad tiriamųjų su PTSS hipokampo aktyvumas yra sumažėjęs, lyginant su sveikais asmenimis, bet jie kartu pabrėžia, kad būtinas tolimesnis tyrimas. Tyrimų duomenys apie hipokampo dydį tiriamiesiems su PTSS taip pat gana ženkliai skiriasi: štai G. Weniger ir kiti (2009) tvirtina, kad šios smegenų dalys sumažėja tiriamiesiems su PTSS, bet tuo pat metu pabrėžia, kad jų duomenų nepatvirtina kiti tyrėjai (Winter ir kt. (2004), Vythilingam ir kt. (2005) ir t.t.).

Nors anksčiau buvo manoma, kad sumažėjus priefrontalinės žievės aktyvumui, turėtų padidėti migdolinio kūno aktyvumas ir formuotis potrauminio streso sindromas, bet paskutiniai tyrimai tokio ryšio nenustato (Koenigs ir kt., 2009).

Kiti tyrėjai tyrė, ar kinta migdolinio kūno dydis, kai tiriamieji yra sveiki ir su PTSS. Čia taip pat nėra gauta aiškių rezultatų (Weniger ir kt., 2009): vieni autoriai tvirtina, kad migdolinis kūnas truputį sumažėja arba jo dydis nesikeičia (Driessen ir kt. (2000), Zetzsche ir kt. (2006)), o kiti savo tyrimuose pastebėjo ženklų migdolinio kūno sumažėjimą (Tebartz van Elst ir kt., 2003).

Taip pat nustatyta, kad potrauminio streso sindromo susiformavimui svarbesnis yra dešinysis migdolinis kūnas (Smith ir kt., 2008). Šią išvadą tyrėjai padarė, atlikę vieno atvejo analizę, kai kairysis migdolinis kūnas buvo pašalintas dėl epilepsijos priepuolių, o po dviejų metų tiriamajam po avarijos išsivystė potrauminio streso sindromas.

Potrauminio streso sindromo tipai

V. M. Vološinas (2001) nurodo, kad galima išskirti keturis potrauminio streso sindromą turinčių pacientų tipus: nerimastingąjį, asteninį, disforinį ir somatoforminį.

Nerimastingasistipas stebimas pas 32 proc. pacientų. Pacientas kelis kartus per parą kenčia nuo somatinės ir psichinės nemotyvuotos baimės, nerimo. Jaučiamas vidinis diskomfortas, padidintas jaudrumas, irzlumas. Pacientas bijo ne tik miegoti, bet jį jaudina, ar jis iš visos sugebės miegoti, ar jį kamuos košmarai. Vakare dažnai stebimi somatiniai (kūniški) nerimo pasireiškimai: dusimas, širdies ritmo sutrikimai, prakaitavimas, šalčio ar karščio pojūčiai. Šio tipo pacientai patys ieško pagalbos, mielai bendrauja su kitais.

Asteninistipas (apie 27 proc. tirtųjų) pasižymi ryškiu apatijos ir silpnumo pasireiškimu. Pacientai nesidomi aplinka, šeimos ir visuomeniniu gyvenimu. Jie pasyvūs, dažnai nejaučia malonumo. Kartą per savaitę šie žmonės nevalingai prisimena juos paveikusį trauminį įvykį, bet vaizdai nėra ryškūs. Stebimas mieguistumas, ryte – nesugebėjimas prabusti. Pacientai taip pat nevengia dalintis savo pergyvenimais, pagalbos dažniausiai ieško patys.

Disforiniamtipui (21 proc. tirtųjų) būdingas pastoviai jaučiamas nepasitenkinimas savimi, irzlumas, galimi pykčio, agresijos protrūkiai. Pacientai paprastai savo nuotaiką apibūdina kaip niūrumą. Dažnai jų vaizduotėje iškyla vaizdiniai apie muštynes, jėgos panaudojimą, tariamų skriaudėjų baudimą. Šie vaizdiniai gąsdina pacientus, todėl jie vengia kontaktų su aplinka. Jie dažnai agresyviai reaguoja į bet kokius bandymus užmegzti su jais kontaktą, nors po to jaučia kaltę. Kadangi patys vengia bendrauti, yra nekalbūs, pagalbos patys neieško, o gydymui patenka dėl savo agresyvaus elgesio aplinkinių dėka.

Somatoforministipas (apie 20 proc. tirtųjų) pasižymi ryškiais kūno veiklos (somatiniais) sutrikimais. Dažnai vystosi panikos priepuoliai, vegetacinės sistemos ligos. Dažniausiai (net 54 proc.) stebimos kardiologinės (širdies sistemos) reakcijos, rečiau gastroenterologinės (virškinamojo trakto) ir nervų sistemos (apie 20 proc.). šiems pacientams dažnai gali būti nustatyta klaidinga diagnozė – hipochondrija (žmogus mano, kad sunkiai serga ir aktyviai ieško ligos). Šio tipo pacientus retai kankina prisiminimai apie trauminį įvykį, o jei jie pasitaiko – tai emociškai nėra labai sunkūs. Dažniausiai simptomai pasireiškia praėjus 6 mėnesiams po trauminio įvykio.

Ch. B. Achmedova (2004), tyrinėdama Čečėnijos civilius gyventojus, nustatė dar vieną tipą – fanatišką tipą. Šiam tipui būdingas uždarumas, agresyvumas, socialinis adaptacijos sumažėjimas, tariamų priešų paieška ir įvairių keršto strategijų kūrimas. Pagalbos neieško ir jos nepriima.

Šie tipai yra svarbūs potrauminio streso sindromo diagnostikai ir gydymo parinkimo aspektams.

Potrauminio streso sunkumas

Potrauminio streso sindromo sunkumas priklauso nuo paties žmogaus ankstesnio gyvenimo patyrimo – rizikos veiksnių (ligos, ankstesnės traumos, lytis, amžius ir kt.) ir nuo trauminio įvykio.

1. Rizikos veiksniai

Potrauminio streso sindromo atsiradimui ir sunkumui (Bisson, 2007) įtakos gali turėti tam tikri rizikos veiksniai: ankstesnis psichikos sutrikimas, lytis, amžius, išsilavinimo stoka, priklausymas žemesniam socialiniam sluoksniui, priklausymas mažumos statusą turinčiai grupei (tautinei, socialinei), anksčiau patirtos traumos ir šeimos paveldėtos ligos.

Nustatyta (Kazlauskas, Gailienė, 2005, Lilly ir kt., 2009, Bandzevičienė ir kt., 2010), kad moterys yra labiau paveikiamos trauminių įvykių ir pasekmės jų psichinei sveikatai yra sunkesnės.

Amžius irgi yra rizikos veiksnys: po Kotrynos uragano net 50 proc. priešmokyklinio amžiaus (Scheeringa, Zeanah, 2008) vaikų buvo nustatytas potrauminio streso sindromas, nors kitose amžiaus grupėse tokio didelio poveikio nepastebėta. Taip pat yra gauta duomenų (Gailienė, 2008), kad kuo vyresnis žmogus, tuo jam pasireiškia sunkesni ir įvairesni PTSS simptomai. Nors buvo manyta, kad kuo jaunesni kariai, tuo jiems didesnė rizika susirgti PTSS, bet V.Domanskaitės-Gotos ir kt. (2009) tyrimas to nepatvirtino.

Anksčiau patirtos traumos ar ligos gali būti ženkliu PTSS rizikos veiksniu. Pavyzdžiui, kai kurie autoriai (Read ir kt., 2011) nurodo, kad anksčiau patirti trauminiai įvykiai gali padidinti riziką išsivystyti PTSS koledže. Kitam tyrime buvo stebėta mergina, sirgusi epilepsija (Smith ir kt., 2008), po avarijos jai išsivystė PTSS.

Tyrimais taip pat nustatyta (Briere, 2006), kad, pvz., baltiesiems rečiau išsivysto PTSS (14 proc.) negu ispanams (28 proc.).

2. Trauminis įvykis

Nors kiekvienas žmogus per savo gyvenimą patiria daug sužalojimų, stebi avarijas, susiduria su artimojo žmogaus liga ar mirtimi, bet ne visada šie įvykiai sukelia žymesnį poveikį tolimesniam gyvenimui (Malkina – Pich, 2005) – tam, kad būtų stebimas poveikis, būtina paties žmogaus reakcija į tą įvykį – sukeltas stresas.

Stresas – „bendras procesas, kuriuo įvertiname ir reaguojame į tam tikrus grėsmę ir iššūkį keliančius įvykius, vadinamuosius stresorius.“ (cit. pagal Myers, 2000) Pirmasis streso terminą pavartojo kanadietis tyrinėtojas Hans Selye (Selye, 1984). Jis tyrinėjo fiziologinius pokyčius, atsirandančius organizme streso ir po jo metu. H.Selye aprašė įvairių stresorių sukeliamas reakcijas, pavadintas „bendru adaptaciniu sindromu“.

Stresas gali būti teigiamas (eustresas – mūsų vidinių resursų pakanka suvaldyti situaciją) ir neigiamas (distresas – kai mes negalime suvaldyti mums kilusių grėsmių įprastomis priemonėmis).

Pagrindiniai streso požymiai (cit. pagal Kasiulis, Barvydienė, 2001, p. 257-258):

1) emociniai: nerimas, baimė, depresija, pyktis, panika, įtampa, frustracija, irzlumas ir kt.,

2) fiziologiniai: prakaitavimas, greitas kvėpavimas, krūtinės veržimas, širdies dūžiai, padidėjęs kraujo spaudimas, nuovargis, nemiga ir kt.,

3) kognityviniai: nedėmesingumas, išsiblaškymas, nelankstus problemų sprendimas, padidėjusi savikritika, kiti pažintiniai sutrikimai,

4) elgesio: gestikuliacija, sustingimas, stereotipiški judesiai, koordinacijos trūkumas, drebulys, šauksmas, tyla ir kt.

D. Gailienė (2008) nurodo, kad traumuojančiu įvykiu galima laikyti tik tokį įvykį, kuris gali ar sukelia pavojų gyvybei.

1999 m. L. Calhoun, T. Tedeschi (Gailienė, 2008) nurodo tokius trauminius įvykius, kurie gali labiausiai paveikti (cit.pagal Gailienė, 2008): sukeliantys šoką (pvz., avarija), negalimi valdyti (pvz., žemės drebėjimas), kada gresia ar patiriamas kūno sužalojimas (pvz., išprievartavimas), labai neįprasti (pvz., žmogaus dingimas), sukeliantys ilgalaikių problemų (pvz., namų netekimas), įvykstantys tam tikrais asmenybės raidos etapais (pvz., motinos netekimas kūdikystėje).

Taip pat potrauminio streso sindromo sunkumas priklauso ir nuo to, kokio pobūdžio buvo trauminis įvykis (Tarabrina, 2009):

1) trumpalaikis, vienkartinis, netikėtas poveikis (išprievartavimas, avarija, gamtos katastrofos), nesukelia didelių asmenybės pakitimų;

2) ilgalaikis, daugkartinis poveikis (kariniai veiksmai, ilgalaikis mušimas), gali sukelti sunkius asmenybės pakitimus.

Be to, potrauminio streso sindromo sunkumui nustatyti labai svarbu įvertinti simptomų pasireiškimo laiką (Nutt, 2000). Pagal tai potrauminio streso sindromas yra skirstomas į tokius tipus:

1) ūmus – kai simptomai stebimi mažiau kaip 3 mėnesiai;

2) chroniškas – 3 mėnesiai ir ilgiau;

3) pasireiškęs vėlesniu metu – kai simptomai pastebėti, kai nuo traumuojančio įvykio jau praėjo 6 mėnesiai.

Potrauminio streso sindromo susidarymas

Šiuo metu nėra vieningos visų priimtos teorinės koncepcijos, paaiškinančios PTSS susidarymo ir vystymosi mechanizmą ir etiologiją (Tarabrina, 2009). Bet per ilgus tyrimų metus išaiškėjo keletas teorinių modelių, tarp kurių galima išskirti psichodinaminį, kognityvinį, psichosocialinį, psichobiologinį požiūrį ir daugiafaktorinį PTSS susidarymo teorinį modelį. Šie modeliai buvo sukurti, vykdant traumuojančių įvykių aukų adaptacijos prie normalaus gyvenimo pagrindinių proceso dėsnių analizę. Tyrimai parodė, kad yra glaudus ryšys tarp išėjimo iš krizinės situacijos, PTSS nugalėjimo būdų (vengiant bet kokių priminimų apie traumą, pasinėrimą į darbą, alkoholį, narkotikus ir t. t.) ir toliau pasiekiamos adaptacijos sėkmės. Buvo nustatyta, kad labiausiai efektyvios yra dvi strategijos (Malkina – Pich, 2005):

1) tikslingas grįžimas į traumuojančio įvykio prisiminimus, jo analizę ir visiško traumos aplinkybių suvokimo;

2) traumuojančio (trauminio) įvykio reikšmės supratimas.

Pirmoji (Malkina – Pich, 2005) iš šitų strategijų buvo panaudota kuriant psichodinaminį modelį, aprašantį PTSS sindromo vystymąsi ir išėjimą iš jo, kaip optimalų santykį tarp traumuojančios situacijos patologinės fiksacijos ir visiško jo išstūmimo iš sąmonės. Manoma, kad strategija priminimo apie traumą, jos išstūmimas iš sąmonės, yra labiausiai aktuali aštriajame periode ir padeda nugalėti netikėtos traumos pasekmes. Išsivysčius postresinei būklei, visų traumos aspektų supratimas yra būtina sąlyga dėl žmogaus vidinio pasaulio integracijos į subjekto nuosavą buitį.

Kitas individualaus PTSS nugalėjimo ypatybių aspektas (Malkina – Pich, 2005) – kognityvusis trauminio įvykio pervertinimas – atsispindi kognityviuosiuose psichoterapiniuose modeliuose. Šių modelių autoriai mano, kad kognityvusis traumuojančios situacijos vertinimas, kaip svarbiausias adaptacijos po traumos faktorius, gali labiausiai padėti nugalėti traumos pasekmes, jeigu aukos, kenčiančios nuo PTSS, sąmonėje traumos priežastis įgaus ekstremalų charakterį, atsidurs už asmeninių žmogaus savybių.

Šiuo atveju, kaip mano tyrinėtojai, išlieka ir stiprus tikėjimas realia būtimi, pasaulio racionalumu, sugebėjimas pačiam kontroliuoti situaciją (Malkina – Pich, 2005). Pagrindinis uždavinys – atkūrimas sąmonėje egzistuojančio pasaulio harmonijos, jo kognityvaus modelio tikslingumu, savo asmenybės vertingumu, aplinkinių geranoriškumu, nes manoma, kad būtent šie vertinimai labiausiai deformuojasi aukoms, kenčiančioms nuo PTSS.

Pagaliau socialinės aplinkos reikšmė, dalinai aplinkinių socialinės paramos faktorius, atsispindi psichosocialiniame PTSS nugalėjimo modelyje.

Buvo išskirti pagrindiniai socialiniai faktoriai (Tarabrina, 2009), turintys įtakos aukų po psichinės traumos sėkmingai adaptacijai: fizinių pasekmių po traumos išnykimas, stabili finansinė parama, ankstesnio socialinio statuso palaikymas, socialinė parama iš visuomenės ir ypatingai iš artimų žmonių grupės. Be abejo, artimųjų parama ir supratimas turi pačią didžiausią reikšmę.

Dar neseniai dėl PTSS susidarymo mechanizmo pagrindinė teorinė koncepcija buvo dviejų faktorių (difaktorinė) teorija (Tarabrina, 2009). Pirmojo faktoriaus pagrindu buvo klasikinis principas pagal I. P. Pavlovą, tai sąlyginių reflektorinių sistemų veikla. Pagrindinis vaidmuo sindromo formavimuisi pagal šį mechanizmą priskiriama pačiam trauminiam įvykiui, kuris veikia kaip intensyvus besąlyginis stimulas, iššaukiantis žmoguje besąlyginę - reflektorinę stresinę reakciją. Todėl pagal šią teoriją kiti įvykiai ir aplinkybės patys pagal save neutralūs, kažkokiu būdu susiję su trauminiu įvykiu, gali būti sąlyginiu reflektoriniu dirgikliu. Jie kažkaip „išbudina“ pirminę traumą ir iššaukia atitinkamą emocinę reakciją (baimę, pyktį) pagal sąlyginį – reflektorinį tipą.

Antroji sudėtinė (Tarabrina, 2009) PTSS bifaktorinės teorijos dalis yra elgesio, sąlygojančio sindromo vystymąsi, teorija. Pagal šią koncepciją, jeigu įvykis, panašus arba turintis aiškią asociaciją su trauminiu įvykiu – stimulu, padeda išsivystyti emociniam distresui, tai žmogus visą laiką stengsis išvengti tokio poveikio, o tai ir yra psichodinaminio PTSS modelio pagrindas.

Tačiau difaktorinė teorija (Tarabrina, 2009) negalėjo paaiškinti simptomų, priskiriamų tik PTSS, pvz., nuolatinis grįžimas į pergyvenimus, susijusius su trauminiu įvykiu. Tai simptomai įkyrių prisiminimų apie pergyventus dalykus, sapnai, naktiniai košmarai traumos tema, ir pagaliau staigus, netikėtas, be aiškių priežasčių, iškilimas atmintyje su kataloginiu tikroviškumu ir aiškiu realybės pojūčiu traumuojančio įvykio arba jo epizodų. Tuo atveju praktiškai neįmanoma suprasti, kokie būtent sąlyginiai stimulai provokuoja šių simptomų pasirodymą.

Tokių reiškinių paaiškinimui R. Pitmenas (Tarabrina, 2009) pasiūlė patologinių asociatyviųjų emocinių tinklų teoriją, kurios pagrindas yra Lango teorija. Specifinė informacinė struktūra atmintyje, aprūpinanti emocinių būsenų vystymąsi – tinklas – sudaryta iš trijų komponentų:

1) informacijos apie išorinius įvykius, o taip pat apie jų susidarymo sąlygas,

2) informacijos apie reakciją į šiuos įvykius, apimančios kalbos komponentus, judesius, visceralines ir somatinės reakcijos,

3) informacijos apie protinį stimulo vertinimą ir reagavimo būdą.

Šis asociatyvusis tinklas tam tikromis sąlygomis pradeda dirbti kaip vieninga visuma, sukurdama emocinį efektą. PTSS esmė yra suformavimas analogiškai sukurtų patologinių asociatyviųjų struktūrų. Tiriant Vietnamo karo veteranus pasitvirtino, kad kenčiantieji nuo PTSS, labai intensyviai emocionaliai reagavo į įsivaizduojamus savo karinės patirties elementus, o sveiki tiriamieji taip nereagavo.

Tačiau kai kuriuos PTSS simptomus – įkyrius prisiminimus ir naktinius košmarus – nebuvo galima paaiškinti, remiantis šia teorija.

Tada buvo (Tarabrina, 2009) išsakyta versija, kad patologiniai emociniai PTSS sindromo tinklai turėtų turėti savaiminio aktyvavimo savybę, kurio mechanizmo reikia ieškoti smegenų neuroninėje struktūroje ir biocheminiuose procesuose, vykstančiuose tuose lygmenyse. Vėlesni neurofiziologiniai ir biocheminiai tyrimai tapo biologinių PTSS modelių pagrindu. Ryšium su tuo patogeninis PTSS mechanizmas apibrėžiamas endokrininės sistemos funkcijų sutrikimu, iššauktu ribiniu streso poveikiu.

Kompleksiniam patogenezės modeliui (Tarabrina, 2009) priklauso teorinės nuostatos, apjungiančios ir biologinius, ir psichinius PTSS vystymosi aspektus. L.Kolb, apibendrinęs psichofiziologinių ir biocheminių Vietnamo karo dalyvių tyrimų rezultatus, iškėlė hipotezę, kad dėl ypatingai intensyvaus ir ilgalaikio stimuliavimo veikimo galvos smegenų žievės neuronuose įvyksta pokyčiai, blokuojantys simpatinį perdavimą ir gali įvykti net neuronų mirtis. Pirmiausia nukenčia tos smegenų sritys, kurios susiję su agresyvumo ir miego ciklo kontrole.

PTSS simptomai pasireiškia per keletą mėnesių nuo trauminio momento, bet pirmomis valandomis ir dienomis po traumos dažnai būna psichologinis šokas arba aštraus streso būklė. Dažnai išsigydoma: po 12 mėnesių po traumos viena trečioji nukentėjusiųjų atsiriboja nuo streso simptomų ir postresinių sutrikimų, o po 4 metų pusė nukentėjusių neturi jokių skundų (Tarabrina, 2009).

Kyla klausimas (Tarabrina, 2009), kokie faktoriai determinuoja PTSS susidarymą. Šiuo metu yra trys aiškinimų tendencijos: 1) išmokimo teorija, 2) kognityviųjų schemų pakeitimo ir jų disfunkcijų, 3) biologinis požiūris.

Šie trys požiūriai (Tarabrina, 2009) paaiškina PTSS išsivystymą ir funkcionavimą, visiškai derinasi ir papildo vienas kitą. Išmokimo teorija ir kognityvusis priėjimas, kaip psichologinės koncepcijos, nepaaiškina hyperjaudrumo ir kitų psichofiziologinių pokyčių esant PTSS, o biologinis aiškinimas puikiai užpildo šį trūkumą. Atsakymas, kodėl tik pas dalį žmonių išsivysto PTSS, siejamas su etiologine daugiafaktorine koncepcija, išnagrinėta A. Merkero. Šioje koncepcijoje išsiskiria trys faktorių grupės, kurių sąveika sukelia PTSS išsivystymą:

1) faktoriai, susiję su trauminiu įvykiu: traumos sunkumas, nekontroliuojamumas, netikėtumas;

2) apsaugos faktoriai: sugebėjimas apgalvoti įvykį, socialinė parama, susivaldymas, kadangi tie, kurie gali kalbėti apie traumą, lengviau atsigauna ir rečiau kreipiasi pas gydytojus bet kokio profilio;

3) rizikos faktoriai: traumuojamojo amžius, neigiama patirtis praeityje, psichiniai sutrikimai anamnezėje, žemas intelektas ir socialinis ekonominis lygis.

Šiuo metu populiariausias PTSS susidarymo modelis yra integracinis kognityvinis (Ehlers ir Clark, 2000). Šie mokslininkai atkreipė dėmesį, kad nors trauminis įvykis buvo praeityje, bet dažnai pacientai vis tiek jaučia grėsmę dabartyje ir ateityje. Tyrėjai teigia, kad patyrę trauminį įvykį žmonės paprastai ne tik specifiškai atsimena patį įvykį (pvz., gali neatsiminti, kad kovojo su prievartautoju), taip pat šie asmenys neigiamai vertina savo sugebėjimą apsiginti. Dažnai nukentėjusiųjų anksčiau gautos traumos, patirtas bejėgiškumo jausmas gali sukurti tokias kognityvines schemas, kai aplinka visada bus suprantama kaip pavojinga, kai manoma, kad nebus įmanoma efektyviai apsiginti, asmuo tiki, kad vėl gali patirti trauminį įvykį.

Gydymo metodai

Gydymui labai svarbu žinoti potrauminio streso sindromo fazes, kadangi tai, kokioje fazėje yra kenčiantis nuo potrauminio streso sindromo, gali sutrumpinti ar pailginti gydymą, padeda nustatyti, kokių gydymo priemonių ar metodų reikia konkrečiu momentu. Potrauminio streso sindromo fazes aprašė M. J. Horowitz (Galkinas, 2004):

1. Neviltis - ūmus nerimas be aiškaus suvokimo, kas atsitiko.

2. Neigimas - nemiga, amnezija, stuporas, somatiniai sutrikimai.

3. Obscesiniai sutrikimai - emocinis labilumas, jaudrumas.

4. Supratimas - suprasti traumos ir sielvarto priežastis.

5. Pabaigimas - naujų planų ateičiai sukūrimas.

Tik nustačius potrauminio streso sindromo sunkumą, jo atsiradimą įtakojusius reiškinius, fazę, kurioje yra kenčiantis nuo potrauminio streso sindromo galima nuspręsti, kokį gydymą galima pritaikyti ir kiek laiko truks pats gydymas.

Didžiausia problema, su kuria susiduria gydantys PTSS, yra tai, kad net 50 proc. pacientų nutraukia gydymą (Malkina – Pich, 2005). Tai gali atsitikti dėl kelių priežasčių: pacientai bijo atsiverti, jie tiesiog nesupranta, kad tam tikri simptomai yra PTSS pasekmė, kartais nukentėjusieji mano, kad jų simptomų priežastis yra išoriniai faktoriai, todėl gydymas tiesiog nepadės, retais atvejais patys gydantieji per daug identifikuojasi su pacientais, todėl gydymas tampa apsunkintas.

Gydymą (Malkina – Pich, 2005) pacientų su potrauminio streso sindromu turėtų sudaryti trys stadijos:

1) pagrindinis uždavinys – sukurti saugią aplinką, kad pacientas galėtų ne tik atsipalaiduoti, bet ir kad niekas neprimintų traumuojančiu įvykio;

2) darbas su atsiminimais ir pergyvenimais, būtina peržvelgti ne tik pačius trauminius įvykius, bet prisiminti, kas vyko prieš ir po įvykio;

3) socialinių įgūdžių atstatymas ir paciento grįžimas prie kasdieninio gyvenimo.

Visus gydymo metodus galima būtų suskirstyti į keturias kategorijas (Puškarev, 2002):

1. Švietimas. Supažindinti su pagrindinėmis potrauminio streso sindromo sąvokomis, simptomais, gydymo metodais, straipsniais ir knygomis apie šį sutrikimą. Tai padeda suprasti, kad potrauminio streso sindromas yra gana dažnas, jo priežastys žinomos.

2. Sveikas gyvenimo būdas. Gydymo metu labai svarbu atstatyti buvusį gyvenimo ritmą: pakankamai sportuoti, tinkamai maitintis, nepiktnaudžiauti vaistais, alkoholiu ar narkotikais.

3. Socialinė parama ir integracija. Taikoma šeimos ir grupinė terapija. Padedama susirasti socialinę paramą teikiančias organizacijas, suformuoti naujus socialinius įgūdžius, keisti bendravimo ratą.

4. Terapija. Individualus darbas su psichologu, hipnoterapija, vaistų panaudojimas. Anot A.Puškarev (2002), psichoterapeutai šiuo metu teigia, kad yra taikomos trys terapijos stadijos: 1) pasitikėjimo, kontakto su pacientu sukūrimas; 2) terapija, nukreipta į traumą, jos tyrimą; 3) ryšių su šeimos nariais ir aplinka atkūrimas. Taikomos psichoterapijos rūšys (Puškarev, 2002): elgesio (nesvarbu, kas sukėlė sindromą; keičiamas elgesio modelis); kognityvinė (mėginama keisti požiūrį į situaciją; priežastys - svarbios); psichodinaminė (vidinių konfliktų tyrimas, savigarbos atkūrimas); logoterapija (padedama suvokti gyvenimo prasmę, rasti išeitį beviltiškoje, atrodytų, situacijoje).

Geriausių rezultatų galima pasiekti, taikant visus aukščiau nurodytus metodus.

Bet reikėtų išskirti vieną metodą – akių judesių metodą, kurį 1998 metais pasiūlė F.Shapiro. Tai aštuonių žingsnių terapija, pagrįsta akių judesiais. F.Shapiro (2001) teigia, kad formuojantis PTSS atsiminimai apie traumuojantį įvykį tarsi užblokuojami smegenyse, informacija neapdorojama, o akių judesiai, manoma, aktyvuoja apdorojimo procesą. Šiam tyrimui reikėtų pasirinkti tik pacientus, kurie išgyveno tik vieną traumuojantį įvykį, nors tyrimuose nurodoma (Malkina – Pich, 2005, Shapiro, 2009), kad ši terapija buvo taikyta ir karo veteranams, patyrusiems daugybinius trauminius įvykius.

Literatūra

American Psychiatric Association,American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders– DSM-IV-TR. Washingron, 2000. <http://www.google.com/books?hl=lt&lr=&id=w_HajjMnjxwC&oi=fnd&pg=PP1&dq=DSM-IV-TR+&ots=i7LY7p8G8B&sig=-Jhjt1X85LQFLbsX0-UJ24xyYeU#v=onepage&q&f=false>

(žiūrėta 2011-06-15)

Bandzevičienė R., Birbilaitė S., Diržytė A. Kriminalinės policijos pareigūnų stresas, jo įveika ir vidinė darna // Socialinių mokslų studijos, 2010, Nr. 4(8), p. 21-37.

Bisson J. I. Post-traumatic stress disorder // Occupational Medicine, 2007, vol. 57, p. 399–403.

Briere J., Scott C. Principles of Trauma therapy: a guide to syptoms, evaluation, and treatment. London: Sage Publications, 2006.

Domanskaitė-Gota V., Gailienė D., Kazlauskas E. Potrauminio streso sutrikimą turinčių Lietuvos Afganistano karo veteranų trauminės patirties ir potrauminės simptomatikos ryšys // Psichologija, 2009.

Driessen M., Herrmann J., Stahl K., Zwaan M., Meier S., Hill A., Osterheider M., Petersen D.

Ehlers A., Clark D. M. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behaviour Research and Therapy, 2000, vol. 38, p. 319-345.

Francati V., Vermetten E., Bremner J.D. Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress disorder: review of current methods and findings // Depression and Anxiety, 2007, vol. 24, p. 202–218.

Gailienė D. Ką jie mums padarė. Vilnius: Tyto alba, 2008.

Horowitz, Mardi J.; Wilner N.; Kaltreider N.; Alvarez W. Signs and symptoms of posttraumatic stress disorder // Archives of General Psychiatry. Vol 37(1), 1980, p. 85-92.

Irish L. A., Fischer B., Fallon W., Spoonster E., Sledjeski E. M., Delahanty D. L. Gender differences in PTSD symptoms: An exploration of peritraumatic mechanisms // Journal of Anxiety Disorders, 2011, vol. 25, p. 209-216.

Kasiulis J., Barvydienė V.Vadovavimo psichologija. Kaunas: Technologija, 2001.

Kazlauskas E., Gailienė D. Išgyvenusiųjų politines represijas potrauminės simptomatikos ir trauminės patirties, demografinio, somatinio veiksnio bei vidinės darnos sąsajos // Psichologija, 2005.

 

Koenigs M., Huey E. D., Raymont V., Cheon B., Solomon J., Wassermann E. M., Grafman J. Focal brain damage protects against post-traumatic stress disorder in combat veterans // Nature Neuroscience, 2007, 11, p. 232–237.

Koenings M., Grafman J. Posttraumatic Stress Disorder: The Role of Medial Prefrontal Cortex and Amygdala // The Neuroscientist, 2009, vol.15, No. 5, p. 540-548.

Lilly M. M., Pole N., Best S. R., Metzler T., Marmar Ch. R. Gender and PTSD: What can we learn from female police officers? // Journal of Anxiety Disorders, 2009, vol. 23, p. 767-774.

Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization // Arch. Gen. Psychiatry. 2000, p. 1115-22.

Myers D. G.Psichologija. Kaunas: Poligrafija ir informatika, 2000.

Nutt D. J., Davidson J. R. T., Zohar J. Post-traumatic stress disorder– diagnosis, management and treatment. Dunetz Martin, 2000.

Peters L., Slade T., Andrews G. A Comparison of ICDlO and DSM-IV Criteria for Posttraumatic Stress Disorder // Journal of Traumatic Stress, 1999, vol. 12, No. 2.

Read J. P., Ouimette P.,  White J., Colder C., Farrow S. Rates of DSM–IV–TR Trauma Exposure and Posttraumatic Stress Disorder Among Newly Matriculated College Students // Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 2011, vol.3, No.2, p. 148–156.

Scheeringa M. S., Zeanah Ch. H. Reconsideration of Harm’s Way: Onsets and Comorbidity Patternsof Disordersin Preschool Children and Their Caregivers Following Hurricane Katrina // Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 2008, 37(3), 508–518.

Schmahl Ch., Berne K., Krause A., Kleindienst N., Valerius G., Vermetten E., Bohus M. Hippocampus and amygdala volumes in patients with borderline personality disorder with or without posttraumatic stress disorder // Journal of Psychiatry and Neuroscience, 2009. p. 289-95.

Selye H. The stress of life. McGraw – Hill Book Co, 1984.

Shapiro El. EMDR Treatment of Recent Trauma // Journal of EMDR Practice and Research, 2009, vol. 3, Nr. 3.

Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2001.

Smith S. D., Abou-Khalil B., Zald D. H. Posttraumatic Stress Disorder in a Patient With No Left Amygdala // Journal of Abnormal Psychology, 2008, vol.117, No.2, p. 479–484

Spitzera R. L., Firsta M. B., Wakefieldb J. C. Saving PTSD from itself in DSM-V // Journal of Anxiety Disorders, 2007, vol. 21, p. 233-241.

Tebartz van Elst L., Woermann F., Lemieux L., Trimble M. R. Increased amygdala volumes in female and depressed humans. A quantitative magnetic resonance imaging study // Neuroscience Letters, 2000, vol. 281, p. 103-106.

Tedeschi R. G., Calhoun L. G. The Posttraumatic Growth Inventory: Measuring the Positive Legacy of Trauma // Journal of Traumatic Stress, 1996, vol. 9, No. 3.

Vythilingam M., Luckenbaugh D.A., Lam T. Smaller head of the hippocampus in Gulf War-related posttraumatic stress disorder // Psychiatry Research, 2005;139, p. 89-99.

Weniger G., Lange C., Sachsse U., Irle E. Reduced amygdala and hippocampus size in trauma-exposed women with borderline personality disorder and without posttraumatic stress disorder /// Journal of Psychiatry and Neuroscience, 2009; 34(5), p.383-8.

Winter H., Irle E. Hippocampal volume in adult burn patients with and without posttraumatic stress disorder // Journal of Psychiatry and Neuroscience, 2004, 161, p. 2194-200.

Zetzsche T.,Frodl T., Preuss U.W., Schmitt G., Seifert D., Leinsinger G., Bornb Ch., Reiserb M.,  Möllera H.-J., Meisenzahl E. M. Amygdala volume and depressive symptoms in patients with borderline personality disorder // Biological Psychiatry, 2006, p.302–310.

Ахмедова Х. Б. Изменение личности при посттравматическом стрессовом расстройстве (по данным обследования мирного населения, переживших военные действия). Москва, 2004, с. 37-38.

Волошин В.М. Клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия, 2001, t. 3, Nr. 4.

Галкин К.Ю. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР). <http://www.grazuma.ru/articles/1/106/> (žiūrėta 2011 02 26).

Литвинцев С.В., Шамрей В. К., Лыткин В.М.Посттравматические стрессовые расстройстваю Санкт-Петербург: ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ, 1999.

Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. Москва: Эксмо, 2005.

Покровский В.М., Коротько Г.Ф.. Физиология человека. 2-е изд. Москва: Медицина, 2007.

Пушкарев А. Л., Доморацкий В. А., Гордеева Е. Г. ПТСР - диагностика и лечение. Москва: Издательство института психотерапии, 2002.

Тарабрина Н. В., Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса. Санкт-Петербург: Институт психологии РАН, 2009.

Atgal